Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có công văn số 2275 /BHXH-CSYT gửi Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương về việc mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức lương cơ sở quy định tại Nghị định số 161/2026/NĐ-CP của Chính phủ từ ngày 1/7/2026.
Văn bản nêu rõ, thực hiện quy định tại Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và quy định tại Nghị định số 161/2026/NĐ-CP ngày 15/5/2026 của Chính phủ quy định mức lương cơ sở và chế độ tiền thưởng đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện từ ngày 1/7/2026 một số nội dung sau:
Trước hết là về việc thanh toán bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo quy định.
Việc thanh toán bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo quy định tại khoản 2, 3 và 4 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-Chính phủ Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định: “Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:… b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;… e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng khác”.
Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định: “Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:…e) Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản… h) 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định...”.
Căn cứ các quy định nêu trên, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán khi người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (i) cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, (ii) cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương, (iii) cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh như sau:
Trường hợp tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhỏ hơn 15% mức lương cơ sở Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả = tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế x 50%.
Trường hợp tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở Quỹ bảo hiểm y tế chi trả = tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế x 50% x mức hưởng theo đối tượng.
Tiếp đó là nội dung về áp dụng mức lương cơ sở mới là 2.530.000 đồng từ ngày 1/7/2026.
Cụ thể, chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở quy định tại khoản 1 Điều 17 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP khi tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ít hơn 379.500 đồng.
Số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở quy định tại điểm a khoản 2 Điều 18 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP là 15.180.000 đồng.
Mức thanh toán trực tiếp quy định tại Điều 57 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP như sau:
- 0,15 lần mức lương cơ sở quy định tại điểm a khoản 1 và điểm a khoản 4 là 379.500 đồng;
- 0,5 lần mức lương cơ sở quy định tại điểm b khoản 1 và điểm b khoản 4 là 1.265.000 đồng;
- 1 lần mức lương cơ sở quy định tại khoản 2 là 2.530.000 đồng;
- 2,5 lần mức lương cơ sở quy định tại khoản 3 là 6.325.000 đồng.
Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật quy định tại điểm a khoản 3 Điều 1 Thông tư số 24/2025/TT-BYT ngày 30/6/2025 của Bộ Y tế không vượt quá 45 tháng lương cơ sở là 113.850.000 đồng.
Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét, giải quyết.
