Giám định điện tử góp phần chống trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế hàng nghìn tỷ đồng

  • 01/07/2021 14:41
  • 0 bình luận
  • Phạm Phương
  • In bài

ANTD.VN - Nhờ hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế điện tử, ngành bảo hiểm đã giảm trừ số chi không hợp lý của các cơ sở y tế lên đến hàng nghìn tỷ đồng.

Giám định điện tử góp phần chống trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế hàng nghìn tỷ đồng ảnh 1

Quyền lợi bảo hiểm y tế của người tham gia ngày càng mở rộng

Tỷ lệ bao phủ vượt chỉ tiêu

Ngày 13/6/2014 Quốc hội đã ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2015. Đây là một bước tiến quan trọng trong quá trình xây dựng, hoàn thiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) và tác động tích cực đến quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

Theo ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, sau 06 năm triển khai thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, toàn ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ Trung ương đến địa phương đã tiến hành tổng kết, đánh giá tình hình triển khai Luật BHYT, qua đó đã đạt được nhiều kết quả quan trọng và nổi bật.

Cụ thể, trong 6 năm qua, số người tham gia BHYT tăng trưởng ấn tượng qua từng năm; so với năm 2015 số người tham gia BHYT năm 2016 tăng nhiều nhất tới 11%, năm 2015 và 2017 mỗi năm tăng 6-7%, giai đoạn 2018-2020 duy trì mức tăng trên dưới 3% mỗi năm.

Tính đến ngày 31/12/2020, số người tham gia BHYT là 87,97 triệu người, tăng 23,37 triệu người so với năm 2014 (tương ứng tăng 36%), đạt tỷ lệ bao phủ BHYT 90,85% dân số, vượt 0,15% so với chỉ tiêu BHYT của Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg; về đích trước thời hạn 4 năm theo mục tiêu Nghị quyết số 15-NQ/TW của Ban Chấp hành Trung ương khóa XI.

Đây là tiền đề để cả nước phấn đấu sớm đạt được mục tiêu đến năm 2025 có 95% dân số tham gia BHYT, đến năm 2030 tỷ lệ tham gia BHYT là trên 95% như mục tiêu đặt ra tại Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XII.

Quyền lợi bảo hiểm y tế ngày càng mở rộng

Theo Phó tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn, từ khi Luật BHYT sửa đổi, bổ sung có hiệu lực, người bệnh ngày càng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh BHYT dễ dàng, thuận tiện hơn.

Kể từ khi thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, quỹ BHYT đã chi trả trên 130 nghìn tỷ cho các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phẫu thuật thủ thuật, phục hồi chức năng, y học cổ truyền; chi hơn 151 nghìn tỷ tiền thuốc và gần 25 nghìn tỷ cho các loại vật tư y tế tính ngoài giá dịch vụ từ dây truyền, bơm kim tiêm đến các vật tư y tế hiện đại như giá đỡ động mạch vành (stent), van tim nhân tạo, máy tạo nhịp tim…

Chi phí chi cho nhóm dịch vụ kỹ thuật của năm 2019 tăng 1,8 lần; của nhóm thuốc tăng 1,4 lần và của nhóm vật tư y tế tăng gấp 3 lần so với năm 2015.

Một số dịch vụ kỹ thuật/thuốc/vật tư y tế có chi phí chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí BHYT của 3 năm (2017-2019), như: nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch quỹ BHYT thanh toán khoảng 12 nghìn tỷ (từ năm 2018 đến nay mỗi năm chi hơn 5 nghìn tỷ);

Theo đánh giá của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trong 5 năm qua, quyền và lợi ích của người tham gia BHYT luôn được đảm bảo một cách tối ưu nhất. Kể từ năm 2016 đến nay, số chi khám chữa bệnh BHYT thường xuyên cao hơn quỹ khám chữa bệnh BHYT được sử dụng trong năm, tỷ lệ sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT trong năm của năm 2016 là 112%, của năm 2017 là 123,1%, năm 2018 là 109,7%, năm 2019 là 119% và năm 2020 ước tính là 112%.

Sử dụng quỹ BHYT hiệu quả

Cũng theo ông Phạm Lương Sơn, thực hiện mục tiêu liên thông hệ thống phần mềm công nghệ thông tin giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh nhằm cải tiến thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT, từ tháng 6/2016, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định BHYT.

Việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với Hệ thống đã góp phần thay đổi quy trình khám chữa bệnh tại cơ sở y tế, giúp người bệnh giảm thời gian làm thủ tục khi đến khám chữa bệnh, cập nhật kịp thời các thay đổi về thông tin trên thẻ BHYT, đặc biệt là gia hạn thẻ BHYT ngay khi đang điều trị, các thông tin về quyền lợi được hưởng trong mỗi lần khám chữa bệnh được cung cấp cho người bệnh ngay khi ra viện.

Với cơ quan Bảo hiểm xã hội, hệ thống giám định giúp theo dõi tình hình sử dụng quỹ BHYT, thực hiện dự toán, đánh giá mức độ gia tăng tần suất khám chữa bệnh, chi phí ở từng tuyến, hạng bệnh viện và chi tiết đến từng cơ sở y tế, qua đó dễ dàng nhận định và phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến giữa các kỳ, các tháng ở tất cả các cơ sở y tế; cảnh báo trục lợi từ người tham gia BHYT, cơ sở y tế và cập nhật các yêu cầu kiểm tra, giám sát từ Trung ương đến địa phương.

Nhờ hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế điện tử, ngành bảo hiểm đã giảm trừ số chi không hợp lý của các cơ sở y tế lên đến hàng ngàn tỉ đồng.

Cụ thể, năm 2017, Hệ thống ghi nhận kết quả giám định từ chối số chi không hợp lý trên 2,5 nghìn tỷ, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử; năm 2018 là 2,3 nghìn tỷ; năm 2019 số tiền giảm trừ là 2,4 nghìn tỷ; năm 2020 là 1,2 nghìn tỷ. Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.

Tin cùng chuyên mục