Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, cơ quan này đã có nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn bảo hiểm xã hội các tỉnh thực hiện công tác giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thanh quyết toán, ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi chung là hợp đồng) hằng năm và đôn đốc thực hiện cập nhật, điều chỉnh danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên việc thực hiện của bảo hiểm xã hội các tỉnh vẫn còn những tồn tại, hạn chế, chưa đúng quy định của pháp luật, văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam như: Hồ sơ hợp đồng lưu giữ không đầy đủ theo quy định; phụ lục hợp đồng ngày nghỉ, ngày lễ; ghi số giường bệnh trong hợp đồng không đúng số giường bệnh theo giấy phép hoạt động của cơ sở khám chữa bệnh;
Cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cập nhật các danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế lên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế còn sai sót, không đúng thời gian, không đúng mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành, thời gian đăng ký hành nghề của người hành nghề trùng giữa các cơ sở khám chữa bệnh...
Để tăng cường hiệu lực, hiệu quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; bảo đảm thanh toán chi phí khám chữa bệnh đúng quy định của pháp luật Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội các địa phương tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tiếp tục rà soát toàn diện các loại hình khám chữa bệnh; chấn chỉnh các tồn tại như hợp đồng khám chữa bệnh chưa đúng mẫu.
Bên cạnh đó, nâng cao chất lượng kiểm tra, giám định, bảo đảm các quyết định kiểm tra có căn cứ pháp lý rõ ràng, biên bản kiểm tra phải mô tả cụ thể hành vi vi phạm, xác định rõ điều, khoản liên quan, tránh tình trạng chung chung, thiếu cơ sở.
Ngoài ra, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng đề nghị các địa phương nâng cao năng lực trong việc phân tích, dự báo các rủi ro, nguy cơ lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh trên địa bàn;
Thực hiện nghiêm túc việc phân tích dữ liệu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên Hệ thống để kịp thời cảnh báo cho các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bình quân tăng cao hơn so với mức bình quân của các cơ sở khám chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở khám chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa trên cùng địa bàn tỉnh/thành phố hoặc toàn quốc hoặc mức tăng bình quân của cơ sở khám chữa bệnh đó cùng kỳ năm trước theo quy định tại Nghị định số 188/2025/NĐ-CP...
