Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, theo khoản 01, Điều 22 Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung bởi Luật BHYT năm 2024, mức hưởng của người tham gia được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh, trong đó có các mức 80%, 95% và 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Tuy nhiên, các tỷ lệ này không phải là tỷ lệ thanh toán mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quỹ BHYT chỉ thanh toán các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng, đáp ứng mức và điều kiện thanh toán theo quy định.
Nói cách khác, mức hưởng 100% không có nghĩa người bệnh được miễn toàn bộ chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả các khoản ngoài phạm vi được hưởng, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán.
Muốn biết BHYT thực sự trả bao nhiêu, phải trả lời ít nhất ba câu hỏi: Người bệnh thuộc nhóm hưởng bao nhiêu phần trăm? Khoản chi nào nằm trong phạm vi được hưởng? Người bệnh khám, chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến?
Việc không phân biệt rõ các nội dung này dễ dẫn đến cách hiểu rằng cứ phải trả thêm tiền là quyền lợi BHYT chưa được bảo đảm. Trên thực tế, chỉ khi xác định được căn cứ thanh toán của từng khoản chi phí mới có thể kết luận việc thực hiện chính sách đúng hay chưa đúng quy định.
Thực tế tại TP. HCM cho thấy những băn khoăn về mức hưởng BHYT có thể phát sinh ngay trong quá trình khám, chữa bệnh.
Mới đây, Sở Y tế TP. HCM thông tin, trong vòng một tháng, đơn vị tiếp nhận 163 phản ánh liên quan đến công tác khám, chữa bệnh; trong đó, 150 trường hợp đã được xử lý, phản hồi và 13 trường hợp đang được xác minh trong thời hạn.
Trong lĩnh vực BHYT, có phản ánh của người bệnh về việc phải trả thêm tiền khám và xét nghiệm dù có mức hưởng BHYT 100%.
Qua xác minh, Sở Y tế TP. HCM ghi nhận trường hợp người bệnh lựa chọn hình thức khám theo yêu cầu. Với hình thức này, quỹ BHYT vẫn thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng; phần chênh lệch của dịch vụ theo yêu cầu do người bệnh chi trả theo quy định.
Điều 20, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với dịch vụ theo yêu cầu.
Theo đó, người bệnh được quỹ thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng của pháp luật BHYT; phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ thanh toán do người bệnh tự chi trả. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm công khai và thông báo các khoản chi phí này để người bệnh biết trước khi lựa chọn.
Cơ chế này nhằm phân định rõ phần chi phí do quỹ BHYT thanh toán và phần phát sinh từ lựa chọn dịch vụ có giá cao hơn. Vì vậy, việc người bệnh phải trả thêm tiền không tự động đồng nghĩa với việc quyền lợi BHYT bị cắt giảm.
Để bảo đảm quyền lợi người bệnh, cơ sở khám, chữa bệnh phải công khai giá dịch vụ, giải thích rõ khoản quỹ BHYT chi trả và phần người bệnh phải thanh toán. Người bệnh cần được cung cấp đầy đủ thông tin trước khi lựa chọn, tránh tình trạng chỉ biết khoản chênh lệch sau khi đã sử dụng dịch vụ.
Bên cạnh hình thức khám theo yêu cầu, điều kiện khám, chữa bệnh cũng ảnh hưởng đến quyền lợi được thanh toán. Hiện nay, hệ thống khám, chữa bệnh BHYT được tổ chức theo ba cấp chuyên môn kỹ thuật: ban đầu, cơ bản và chuyên sâu, thay cho cách phân chia bốn tuyến như trước đây (trung ương, tỉnh, huyện, xã). Pháp luật quy định các mức hưởng tương ứng với từng trường hợp, đồng thời có những cơ chế đặc thù đối với một số nhóm bệnh và hình thức điều trị.
Do đó, trường hợp người tham gia BHYT tự đến khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn, mức hưởng có thể dao động từ 30% đến 100%, tùy thuộc vào từng trường hợp và điều kiện áp dụng theo quy định của pháp luật về BHYT. Để xác định chính xác quyền lợi, cần đối chiếu loại bệnh, cơ sở tiếp nhận, hình thức điều trị và quy định có hiệu lực tại thời điểm khám, chữa bệnh.
