Thực hiện chính sách BHYT là mối quan hệ “3 bên”
Thông tin về lĩnh vực này, ông Nguyễn Hữu Tuyển, Trưởng Phòng Giám định BHYT – BHXH TP Hà Nội cho biết, việc thực hiện chính sách BHYT là mối quan hệ ba bên: Bệnh nhân là người thụ hưởng; Cơ sở khám chữa bệnh là bên cung cấp dịch vụ y tế; và Cơ quan BHXH là đơn vị chi trả. Do đó, để đảm bảo tối đa quyền lợi người bệnh, sử dụng quỹ hiệu quả, tối ưu và phòng chống trục lợi, đòi hỏi ngành y tế và BHXH phải phối hợp triển khai đồng bộ nhiều giải pháp.
Với trách nhiệm của cơ quan BHXH TP Hà Nội, ông Tuyển cho biết, các giải pháp đang được tập trung triển khai gồm: Phân tích dữ liệu chi phí; Đối thoại và làm việc trực tiếp; Thắt chặt công tác giám định; Kiểm soát Thuốc và Vật tư y tế; Thành lập đoàn kiểm tra liên ngành…
Trong đó, BHXH TP Hà Nội đang chỉ đạo và tập trung tăng cường phân tích dữ liệu khám chữa bệnh do các cơ sở gửi lên Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay sau khi bệnh nhân xuất viện. Dữ liệu này được phân tích hàng tuần, hàng tháng để nhận diện các khoản chi phí tăng cao đột biến so với cùng kỳ, so với tháng trước hoặc so với các cơ sở khám chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật. Từ đó, phát cảnh báo để các bệnh viện tự rà soát, điều chỉnh những chi phí chưa hợp lý.
Cũng căn cứ kết quả phân tích dữ liệu, BHXH TP Hà Nội sẽ phối hợp với Sở Y tế làm việc sâu với các cơ sở y tế để yêu cầu giải trình và đưa ra giải pháp kiểm soát chi. Đối với những đơn vị có chi phí BHYT tăng quá cao, cơ quan BHXH sẽ tổ chức họp riêng với từng bệnh viện để xử lý cụ thể.
“Chúng tôi kiên quyết từ chối thanh toán đối với các khoản chi phí tăng cao bất hợp lý, không hiệu quả, hoặc các khoản chi thuộc dư địa có thể tiết kiệm nhưng cơ sở y tế đã được cảnh báo mà không điều chỉnh” – ông Nguyễn Hữu Tuyển nhấn mạnh.
Với giải pháp về kiểm soát thuốc và vật tư y tế, Trưởng Phòng Giám định BHYT của BHXH TP Hà Nội cho biết, thuốc và vật tư y tế là yếu tố chiếm tỷ trọng rất lớn trong chi phí khám chữa bệnh. Vì thế, việc kiểm soát chi phí này là rất quan trọng.
“Khi tiếp nhận dữ liệu, chúng tôi sẽ phân tích tình hình mua sắm và sử dụng. Nếu cơ sở nào có tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược gốc quá cao hoặc mua sắm vật tư y tế chủng loại đắt tiền chưa phù hợp, BHXH sẽ có khuyến cáo để đơn vị rà soát, điều chỉnh lại” – ông Tuyển nói. Đồng thời, BHXH chủ động phối hợp với Sở Y tế kiểm tra trực tiếp các cơ sở có số chi lớn, gia tăng bất thường để chấn chỉnh tồn tại.
Về phía các cơ sở khám chữa bệnh, BHXH TP Hà Nội và Sở Y tế Hà Nội đã ban hành nhiều văn bản, chỉ đạo thực hiện đúng trách nhiệm, vừa đảm bảo quyền lợi bệnh nhân, vừa tối ưu hóa nguồn lực. Trong đó lưu ý các cơ sở khám chữa bệnh khi chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng, chụp chiếu phải đúng yêu cầu chuyên môn, tránh rộng rãi quá mức cần thiết. Đồng thời rà soát kỹ chỉ định nhập viện nội trú.
Các cơ sở khám chữa bệnh cũng phải có trách nhiệm rà soát, tổ chức đấu thầu, mua sắm thuốc và vật tư y tế với cơ cấu danh mục phù hợp, đảm bảo "đúng bệnh, đúng thuốc" theo yêu cầu chuyên môn.
Đề xuất thay đổi phương thức thanh toán, liên thông kết quả xét nghiệm
Bên cạnh những giải pháp đồng bộ kể trên, đại diện cơ quan BHXH TP Hà Nội cũng kiến nghị với Sở Y tế Hà Nội và Bộ Y tế chỉ đạo đổi mới phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
Hiện nay tại nước ta chủ yếu thanh toán BHYT theo giá dịch vụ (bệnh nhân dùng thuốc, xét nghiệm gì thì quỹ trả cái đó). Phương thức này dễ dẫn đến việc gia tăng chi phí vượt mức cần thiết. Vì vậy, BHXH TP Hà Nội kiến nghị Bộ Y tế sớm triển khai phương thức thanh toán theo nhóm bệnh (DRG) như các nước phát triển đang áp dụng, nhằm nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ của các cơ sở y tế.
Mặt khác, cần liên thông kết quả cận lâm sàng. Ông Tuyển phân tích, theo Luật BHYT, chậm nhất đến ngày 01/01/2027 phải thực hiện liên thông kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng giữa các cơ sở khám chữa bệnh. Ví dụ: Bệnh nhân đã xét nghiệm ở tuyến huyện, khi chuyển lên Bệnh viện Bạch Mai thì Bạch Mai sẽ sử dụng lại kết quả đó, không phải làm lại. Điều này vừa giúp người bệnh đỡ phải lấy máu nhiều lần, tiết kiệm chi phí từ tiền túi người dân lẫn quỹ BHYT.
“Chúng tôi đang kiến nghị ngành Y tế nỗ lực đạt đúng mốc thời gian này, tránh chậm trễ làm ảnh hưởng đến quyền lợi và chi phí của người dân” – ông Nguyễn Hữu Tuyển thông tin.
Giải pháp quan trọng khác được BHXH TP Hà Nội kiến nghị là đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, tạo thuận lợi cho người bệnh khi đi khám chữa bệnh.
“Giờ đây, người dân đi khám chỉ cần trình Căn cước công dân gắn chip là cơ sở y tế có thể giải quyết nhanh chóng quyền lợi BHYT. Điều này giúp người dân không phải mang theo thẻ giấy, cũng không bắt buộc phải thao tác trên các ứng dụng di động” – ông Tuyển thông tin thêm.
Phó Giám đốc BHXH TP Hà Nội Nguyễn Thị Bích Liên cho biết, để ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, cơ quan BHXH đã đưa ra nhiều cảnh báo. Trong đó, tập trung phân tích dữ liệu và gửi cảnh báo đến các cơ sở khám chữa bệnh có chi phí phát sinh cao; cảnh báo về tình hình gia tăng chi phí chung. Đồng thời, tăng cường công tác giám sát, kiểm tra, đặc biệt là ứng dụng công nghệ thông tin để triển khai giám định theo chuyên đề…
