Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế vượt kế hoạch nhưng tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh vẫn diễn ra phức tạp
Đã cắt tử cung vẫn thanh toán tiền "đi đẻ"
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, tính đến hết tháng 9/2019, toàn quốc có khoảng 85,2 triệu người tham gia Bảo hiểm y tế, đạt tỷ lệ bao phủ 89,8% dân số (chỉ tiêu Thủ tướng giao năm 2019 là 88,1%).
Mặc dù đạt được kết quả đáng ghi nhận, nhưng trong quá trình tổ chức thực hiện, giải quyết và chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, BHYT cho thấy tình trạng lạm dụng, trục lợi đang diễn ra với nhiều hình thức, mức độ khác nhau.
Điểm mặt những chiêu trò trục lợi bảo hiểm xã hội, Phó tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, cơ quan này đã áp dụng nhiều biện pháp nghiệp vụ, kể cả ứng dụng công nghệ thông tin để kiểm soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp.
Qua hệ thống thông tin giám sát điện tử Bảo hiểm xã hội Việt Nam phát hiện có trường hợp bệnh nhân cắt tử cung rồi vẫn thanh toán đẻ, hay mổ 3 mắt cho một người.
Bên cạnh đó, quy định về thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi khám chữa bệnh nhưng không có cơ chế kiểm soát dẫn đến tình trạng cơ sở khám chữa bệnh thu gom người có thẻ bảo hiểm y tế từ các địa phương khác đến kiểm tra sức khỏe.
Trong quá trình thanh tra, kiểm tra, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phát hiện, nhiều cơ sở khám chữa bệnh áp dụng các hình thức khuyến mại như tặng quà, tặng tiền, miễn cùng chi trả... để khuyến khích người dân đến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc này làm gia tăng tình trạng lạm dụng kỹ thuật y tế, lãng phí nguồn quỹ.
Ngoài ra, việc phát sinh cho phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế còn xuất phát từ nguyên nhân người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám nhiều lần trong ngày, trong tuần, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế...
Tăng cường giám sát, ngăn chặn những tình huống bất thường
Nói về những khó khăn trong việc ngăn chặn việc trục lợi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Nguyễn Tất Thao cho hay, việc thu gom bệnh nhân, chia tách dịch vụ y tế, không chỉ ở khối tư nhân mà cả khối công lập, trong đó, lĩnh vực y dược cổ truyền, phục hồi chức năng là điển hình.
Dẫn chứng điều này, ông Nguyễn Tất Thao nêu ví dụ: Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Sài Gòn tổ chức hội thảo khoa học về sức khỏe tại một số thôn, xã của tỉnh Đắk Nông để vận động người dân mang thẻ BHYT về khám chữa bệnh tại bệnh viện.
Theo Phó tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Phạm Lương Sơn, kể cả khi đã ứng dụng công nghệ thông để theo dõi, có quy định của Bộ luật Hình sự nhưng không phải trường hợp gian lận nào cũng áp dụng quy định của pháp luật hính sự được. Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ có thẩm quyền từ chối thanh toán nếu thấy vô lý, nhưng từ chối mà bệnh viện không đồng ý thì cũng rất phức tạp.
Để góp phần kiểm soát, ngăn chặn tình trạng trên, mới đây Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có công văn yêu cầu bảo hiểm xã hội các địa phương tổ chức quán triệt các nội dung Chỉ thị của Bộ trưởng Bộ Y tế về tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu các địa phương chủ động thông báo, phối hợp với Sở Y tế thanh tra, kiểm tra khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, đặc biệt là ngay khi phát hiện dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT; kiểm tra những cơ sở y tế có hiện tượng gia tăng bất thường về chi phí khám chữa bệnh, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng hoặc chỉ định thuốc quá mức cần thiết.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng đề nghị cơ sở khám chữa bệnh công khai, minh bạch danh mục và giá dịch vụ y tế (bao gồm cả phần chi phí thu thêm của người bệnh), hoàn trả người bệnh các khoản thu không đúng quy định.
