- Hà Nội và TP Hồ Chí Minh sẽ không tăng viện phí cùng lúc
- Người bệnh được hưởng quyền lợi theo đúng quy định của BHYT
- Viện phí tăng, bệnh viện vẫn... khó khăn
Mỗi năm có trên 50 triệu lượt người khám, chữa bệnh BHYT
Thấy sai phạm nhưng khó xử lý
Theo thống kê của BHXH Việt Nam, chỉ trong 5 tháng đầu năm 2016, qua kiểm tra, BHXH Việt Nam đã phát hiện nhiều hành vi lạm dụng quỹ BHYT, thu hồi hàng chục tỷ đồng ở một số tỉnh được kiểm tra như Quảng Ninh, Quảng Nam… Trước đó, trong năm 2015, qua kiểm tra tại Quảng Ninh, Phú Thọ, Thanh Hóa, Nghệ An…, cơ quan này cũng đã phát hiện sai phạm và yêu cầu thu hồi mỗi tỉnh hơn 20 tỷ đồng, tổng cộng con số bị thu hồi lên đến hàng trăm tỷ đồng.
Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT - BHXH Việt Nam dẫn chứng, ở một số bệnh viện mà BHXH Việt Nam tiến hành kiểm tra, đã phát hiện có hiện tượng dịch vụ xông dạ dày chỉ 30.000 đồng nhưng được kê lên thành 500.000 đồng/lượt. Mỗi năm 1 bệnh viện thực hiện hàng nghìn lần dịch vụ này nên số tiền trục lợi được từ quỹ BHYT cũng lên tới hàng chục tỷ đồng.
Hay có bệnh viện thu dịch vụ phân tích tế bào hệ thống tự động hoàn toàn với giá 62.000 đồng/lượt nhưng có cơ sở chỉ có hệ thống laser, theo quy định được thu tối đa là 40.000 đồng/lượt song vẫn thu đủ 62.000 đồng/lượt như các cơ sở khác, tức hưởng chênh lệch 22.000 đồng/lượt, qua kiểm tra giám định viên BHYT đã xuất toán hàng tỷ đồng. Ngoài ra còn có nhiều sai phạm khác như lựa chọn thuốc có hàm lượng không phổ biến, giá cao, thực hiện dịch vụ này nhưng lại thống kê thanh toán dịch vụ khác giá cao…
Phân tích thêm về tình trạng này, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam khẳng định, số tiền mà BHXH Việt Nam yêu cầu thu hồi, xuất toán hàng năm lên đến hàng trăm tỷ đồng nhưng như vậy vẫn còn rất ít so với thực tế. Lý do vì tình trạng lạm dụng quỹ BHYT tuy không có nhiều “chiêu trò” mới song ngày càng tinh vi, thậm chí có những hành vi trục lợi quỹ BHYT có thể nhìn thấy nhưng muốn xử lý lại không dễ.
“Điều làm khó các nhân viên giám định BHYT chính là tranh cãi về việc chỉ định thế nào cho hợp lý. Bác sĩ nói bệnh này phải chụp, chiếu, phải dùng thuốc này thuốc kia mới đúng, các giám định viên có thể nhìn thấy lạm dụng trong đơn chỉ định đó nhưng tìm được các bằng chứng để chứng minh họ lạm dụng rất khó khăn”, ông Phạm Lương Sơn cho biết.
Đặc biệt, từ khi thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh BHYT vào đầu năm nay, lợi dụng quy định mới về việc đi khám, chữa bệnh BHYT dễ dàng hơn, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT cũng gia tăng mạnh hơn. Đáng lo ngại là có tình trạng câu kết giữa y bác sĩ, các bệnh viện với người bệnh để cùng nhau trục lợi quỹ.
Điều này được thể hiện trực tiếp qua số lượng người đến khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế tuyến huyện từ khi thông tuyến BHYT đến nay tăng mạnh, có nơi tăng tới 44%, trong đó đã xác định được một số cơ sở y tế lập hồ sơ, chứng từ khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH. Ông Phạm Lương Sơn thừa nhận, hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT có nhiều biểu hiện cho thấy nguy cơ tăng cao nhưng ngăn chặn không hiệu quả.
“Do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ sở khám, chữa bệnh chưa hoàn thiện nên không quản lý được việc người bệnh có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở khác nhau, dẫn đến khó quản lý tình trạng lạm dụng BHYT”, ông Phạm Lương Sơn lý giải.
Chống lách luật bằng công nghệ thông tin
Việc phòng chống, ngăn ngừa và xử lý các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT luôn là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của cơ quan BHXH. Tình trạng này đã có hy vọng được cải thiện, thậm chí tạo được chuyển biến đột phá trong thời gian tới khi ngày 30-6 vừa qua, BHXH Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế cùng khai trương cổng dữ liệu y tế, hệ thống thông tin giám định BHYT trên toàn quốc.
Lần đầu tiên ở nước ta, 14.000 cơ sở y tế cả nước chính thức kết nối toàn bộ việc giám định, thanh toán BHYT qua phương thức thuê công nghệ thông tin, đem lại bước thay đổi căn bản trong phòng bệnh, khám chữa bệnh nói chung, quản lý chặt chẽ và hiệu quả quỹ BHYT nói riêng.
Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh cho biết, việc kết nối hệ thống thông tin giám định BHYT trên toàn quốc được kỳ vọng sẽ giải quyết tình trạng lách luật từ chính sách thông tuyến BHYT, bởi một trong những tiện ích của hệ thống này là có thể kiểm soát được lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh, qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý.
Hiện tại, số lượng khám, chữa bệnh BHYT ở nước ta đã tăng từ 136 triệu lượt năm 2014 lên 150 triệu lượt năm 2015, chi phí khám BHYT cũng tăng từ 41.400 tỷ đồng năm 2014 lên đến 50.000 tỷ đồng năm 2015 và dự báo sẽ tiếp tục tăng cao hơn trong năm 2016. “Hệ thống này vận hành tốt, không chỉ đảm bảo tốt quyền lợi cho gần 150 triệu lượt người khám, chữa bệnh BHYT hàng năm mà sẽ giúp quản lý chặt chẽ, hiệu quả quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật, là một trong những giải pháp quan trọng kiểm soát được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT”, bà Nguyễn Thị Minh nhấn mạnh.
Cùng với đó, BHXH Việt Nam cũng đang nghiên cứu các giải pháp về cơ chế chính sách để sửa đổi một số quy định pháp luật chưa phù hợp, tạo kẽ hở cho việc trốn đóng BHYT, nâng mức xử phạt đối với hành vi này, đồng thời phân định rõ trách nhiệm của cơ quan quản lý Nhà nước các cấp trong việc chỉ đạo, tổ chức thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn.
Lãnh đạo BHXH Việt Nam khẳng định, nếu phát hiện được sai phạm trong việc lạm dụng, trục lợi từ quỹ BHYT thì BHXH Việt Nam sẽ kiên quyết thu hồi tiền, không thanh toán, đặc biệt sẽ yêu cầu các cơ sở y tế chấn chỉnh sai phạm, nếu không sẽ chấm dứt hợp đồng thực hiện khám chữa bệnh BHYT.
BHXH Việt Nam đang ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với gần 2.100 cơ sở y tế trên cả nước, trong đó có gần 1.678 cơ sở công lập và 418 cơ sở tư nhân. 5 tháng đầu năm 2016, cả nước có 50,3 triệu lượt người khám, chữa bệnh BHYT, tăng 11% so với cùng kỳ năm 2015; tổng số tiền thanh toán BHYT là 25,7 tỷ đồng. Một số tỉnh có số chi khám chữa bệnh BHYT 5 tháng đầu năm cao như Vĩnh Phúc (chiếm 122% kế hoạch cả năm), Đà Nẵng (56%), Thừa Thiên - Huế (52%)…
