- Cần trị thẳng tay nạn trục lợi bảo hiểm y tế
- Nhiều địa phương đề nghị công an điều tra hành vi trục lợi quỹ bảo hiểm y tế
- Bị trục lợi nhiều, BHXH thẩm định lại toàn bộ chi phí khám chữa bệnh BHYT
6 tháng đầu năm 2016, cả nước chi vượt quỹ khám, chữa bệnh trên 3.400 tỷ đồng
Một tháng, khám, chữa bệnh 27 lần
Theo quy định thông tuyến trong khám chữa bệnh BHYT, người dân có thể đi khám, chữa bệnh tại tất cả các bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi tỉnh mà không cần chuyển tuyến. Cơ chế này nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ BHYT được tiếp cận tốt hơn với các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.
Tuy nhiên, theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, chính sách này đang bị lạm dụng bởi một số người có thẻ BHYT và cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là khối y tế tư nhân. Thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, có trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh 27 lần/tháng. Nhiều bệnh viện tư nhân tìm cách tăng số bệnh nhân đến khám chữa bệnh nhằm tăng doanh thu.
Một số bệnh viện tư nhân năm 2015 đang xếp tương đương bệnh viện hạng II (tuyến tỉnh), đến năm 2016 đề nghị được xuống hạng III (tuyến huyện) để được khám chữa bệnh thông tuyến, cho dù không thay đổi về cơ sở vật chất, nhân lực, danh mục dịch vụ kỹ thuật cũng như khả năng cung cấp dịch vụ y tế.
Tại tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện Y học cổ truyền Lan Q đã lợi dụng chính sách thông tuyến có chương trình kết hợp với Hội Người cao tuổi địa phương, vận động người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh (Bệnh viện hỗ trợ 120.000 đồng/người đến khám chữa bệnh). Số liệu báo cáo của BHXH tỉnh Bắc Giang cho thấy, Bệnh viện Y học cổ truyền Lan Q chi phí đa tuyến đến quý II-2016 tăng đột biến so với cùng kỳ năm 2015, số lượt nội trú tăng 292%, chi phí nội trú tăng 1.146%.
Bên cạnh đó, qua kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam phát hiện hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT xảy ra tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc như việc sử dụng thuốc, vật tư y tế giá cao không hợp lý, chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh dẫn đến tăng chi phí…
Một số cơ sở khám chữa bệnh chỉ định nhiều loại thuốc đắt tiền, nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (chụp CT-Scanner, MRI…) cho người bệnh có thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh khác do không bị áp lực quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT của đối tượng này nhằm thu hút người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh nơi khác đến để thu được nhiều lợi nhuận.
Nguy cơ vỡ quỹ
Trước tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT năm 2016, ông Phạm Lương Sơn phân tích, BHXH Việt Nam đã chuẩn bị 30% từ Quỹ dự phòng Trung ương để bù đắp cho các chi phí phát sinh do điều chỉnh chính sách. Tuy nhiên, đến hết 6 tháng của năm 2016, tốc độ gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT bình quân cả nước đang là 40%, cao hơn 10% so với dự toán.
Nếu chi phí này tiếp tục tăng, BHXH Việt Nam sẽ phải sử dụng đến Quỹ dự phòng Trung ương lũy kế từ những năm 2010 thì sẽ xảy ra nguy cơ không đủ nguồn để bổ sung số thiếu hụt này.
Do đó, phải ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT bằng nhiều giải pháp. Các cơ quan quản lý Nhà nước cần xây dựng các quy định về cung cấp các dịch vụ y tế đạt chất lượng, phác đồ điều trị chuẩn để các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện, đồng thời làm căn cứ để BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh; ban hành các quy định về quản lý giá thuốc, vật tư tiêu hao và sử dụng đối với các mặt hàng này.
Đối với các cơ sở khám chữa bệnh, phải chịu trách nhiệm trong việc quản lý và sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT; gắn trách nhiệm cá nhân của bác sĩ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí cho bệnh nhân và quỹ BHYT.
Cụ thể, bác sĩ, điều dưỡng trực tiếp điều trị bệnh nhân phải chịu trách nhiệm trước những đơn thuốc, hồ sơ bệnh không được cơ quan BHXH thanh toán do lạm dụng thuốc.
Cùng đó, các cơ quan BHXH phải tăng cường công tác kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ giám định đối với các tỉnh, thành phố và các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn các hình thức lạm dụng BHYT. Kiên quyết từ chối thanh toán đối với các cơ sở y tế có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT.
